1日1問薬剤師国試◎混合してはいけない軟膏

1日1問薬剤師国家試験で、この1週間（2018年12月29日〜2019年1月4日）に出題された問題をまとめて掲載しました。解き忘れがないか、チェックしてみてください。

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油脂性基剤は薬物透過性が低いため、乳剤性基と混合すると逆に主薬の透過性が高まることがあります。
油脂性基剤同士は混合が可能ですが、液滴分散法など特殊な方法で調整されているものは混合すべきではありません。

水溶性基剤は他基剤とは性状が異なるため混合は避けます。

最近では褥瘡の分泌液の量に応じて、この基剤と他基剤を混合する場合がありますが、主薬の放出について検討されていないため、現時点では避けるべきです。

乳剤性基剤は水中油型（o/w）と油中水型（w/o）の２つのタイプがあり、いずれも薬物透過性が高いのが特徴です。

原則として、乳剤性基剤は混合により乳化が破壊されやすいので混合すべきではありません。水中油型は混合により空気も混入しやすいことから注意が必要です。

ゲル基剤は、ｐＨの変化、塩や界面活性剤の添加および温度変化などにより相分離を起こし粘度が低下するため混合は避けるべきです。

ゲルは混ぜちゃダメ？

基本的に同性質の基剤同士を混ぜると、その性質を損なう可能性は低い。

乳剤性基剤は混合することで乳化が破壊されやすいので、混合には向いていない。

また、ゲルは混合によってpHが変化したり、界面活性剤などが添加されると相分離を起こしやすく、粘度が低下してしまうため、混合不可となっている。

基剤別にみた外用薬の混合の可否

ステロイドとｐH

17位モノエステル型のステロイドは、アルカリにより、17位のエステルが転移し、薬剤の効果が落ちることが知られています。

デルモベート、キンダベート、リンデロンV、コロイド、ボアラなど。たとえば、リンデロンV軟膏をpH8前後のザーネ軟膏やパスタロンソフトと混合すると、効力は1/8になるといわれています。

ステロイド骨格の17位と21位にエステルを付けることによって効果があがります。

例えば、リンデロンDPは、ジプロピオネートといって、プロピオン酸が2個、17位と21位に付いています。

ステロイド軟膏のエステル基による分類

ノンエステル：アドコルチン、ケナコルトAG、デカダーム、テラ・コートリル、ブデソン、フルコート、フルメタ、プレドニゾロン
モノエステル（17位）：キンダベート、デルモベート、ベトネベート、ボアラ、リンデロンV、ロコイド
モノエステル（21位）：シマロン、トプシム、ネリゾナ、ビスダーム、ロコルテン
ジエステル：アルメタ、アンテベート、ジフラール、ダイアコート、パンデル、プロパデルム、マイザー、メサデルム、リドメックス、リンデロンＤＰ

混ぜてはいけない塗り薬

添付文書上で「他剤と混合して使用しないこと。」とされている皮膚外用剤を挙げる。

イソジンシュガーパスタ軟膏
ゲーベンクリーム
ソアナース軟膏／ユーパスタコーワ軟膏

ゲーベンクリームの使用上の注意に、「塩化物を含む消毒液（塩化ベンザルコニウム等）が本剤に混入し，その後曝光すると変色するおそれがあるので，軟膏ベラはよく清拭して用いること．」という記載も見られるが、混合しない薬なので軟膏ベラを使う機会は無さそうなのですが。
５００ｇのボトルから小分けする時とかの為かな。

ワセリンで薄まる？

ステロイド外用薬と保湿剤や白色ワセリンを混合すると、ステロイド外用薬の濃度が薄くなるため効果や副作用を減ずることができると思われがちだが、商品によってステロイド外用薬単独と他剤配合後の皮膚透過比には差がみられる。

混合後、作用・副作用が減弱するどころか、むしろ透過比は高くなっている。

保湿剤とステロイドを混合することで効果が増強することをおまけとして期待している医師もいる。

軟膏混合についてはメリットだけに気をとられることなく、その混合を行うことで製剤的な問題が起こらないかどうか、デメリットの確認も重要である。

軟膏混合の処方が出た際には、軟膏・クリーム配合変化ハンドブックなどで混合の可否を確認してから調剤を行う。

１７位モノエステルのステロイド外用薬は、アルカリ性に傾くことでエステル転移による加水分解を起こし、含有量が低下するため、混合には注意が必要である。

Ｏ／Ｗ型クリーム製剤は、混合により乳化が破壊されるため混合には不向きである。

プロトピック軟膏など液滴分散法による製剤も混合できないため注意が必要である。

薬を混合して使う理由

軟膏・クリーム配合変化ハンドブックによると、ステロイド外用薬の混合を行う理由は、軟膏塗布のコンプライアンス向上が最大の目的である。

皮膚を清潔にして軟膏を塗布するスキンケアはアトピー性皮膚炎の治療において重要な柱であるが、吸入や内服に比べ時間を要するという問題がある。

保湿剤とステロイド外用薬を併用する必要がある場合、全身に保湿剤を塗ってからステロイド外用薬を塗ると単純に倍の時間がかかるだけでなく、金属の５ｇチューブから出すのに時間がかかったり指先が痛んだりして嫌になって続けられない場合もある。

軟膏の混合を行うことで１度に２種類を塗ることができるため、その分、ていねいに塗りムラがないよう塗る余裕もできる。

また、金属のチューブではなく軟膏壺になるため、使い勝手もよくなるというメリットがある。

ただし、壺に入った軟膏を使う際は手で直接すくいとったりすると手指の雑菌が壺の中で増殖してしまうことがあるため、清潔な計量スプーンやヘラで量りとるようにし、最後まで清潔な状態で使うことも非常に大切である。

皮膚科のお医者さんは、なんで塗り薬を混ぜたがるのだろう？
オリジナルのレシピによる他の皮膚科との差別化を図り、患者を取り込む作戦なのであろうか。

重ね塗りして皮膚上で混ぜたほうが、薬の劣化、変質、ムラは少ないと思われるのだが。
薬局における混合にかかる手間、時間、患者の待ち時間、計量混合加算の計上による医療費増大、患者負担増などはあまり考えていないものと思われますが、そもそも混合した後の薬の状態、硬さ、使用感などについて把握してらっしゃるのかどうかも疑問に思う。

混合手技

混合には、軟膏板・軟膏ヘラ、乳鉢・乳棒を使うほか、自動軟膏練り機を使う方法がある。

軟膏板を使うと、水分の多い基剤は空気の混入は少ないが、水分が蒸発しやすいので、手早く混ぜるようにする。

乳鉢・乳棒で混ぜる場合、早過ぎると乳化の破壊や空気の混入が起きやすくなるので、ゆっくり混ぜるようにする。

一方、自動軟膏練り機は、回転数や回転時間の設定を誤ると、乳化の破壊、酸敗のほか、軟化して液状化してしまうことがある。

なお、手動、自動にかかわらず混合が可能とされている基剤同士でも、亜鉛華軟膏やその他の水溶性基剤のような固めの軟膏は、混合前によく練って軟らかくしておくなど、双方の物性を近づけるようにすることも重要だ。

塗り薬はよく混ぜたほうがいい？

塗り薬を混和はよく行われています。

軟膏板の上でヘラで混ぜることが多いと思います。
最近は、ふり混ぜ君みたいな機械で混ぜている薬局も多いかと。
乳鉢で混ぜることも。

軟膏板の上で混ぜる際には、それほど勢いよく混ぜることはできませんが、乳鉢などで混ぜるときには、グルグルと早くかき混ぜることができます。
が、乳棒を速く回し過ぎると、空気の混入や乳化の破壊による分離が起こるのでその点を注意する必要があります。
ただ混ざればいい、ってわけでも無いのです。